- 目の病気と治療・手術案内
- 緑内障
緑内障は、我が国における失明原因の第一位を占めており、社会的問題となっています。多治見スタディによると、40歳以上の日本人における緑内障有病率は約5.0％であることが分かりました。つまり40歳以上の日本人には、20人に1人の割合で緑内障の患者さんがいるということになります。また緑内障の有病率は、年齢とともに増加していますので、高齢化が進むにつれて、今後ますます緑内障患者数は増加していくと考えられます。以前は「緑内障＝失明」と考える人もいたかもしれません。しかし緑内障の診断・治療は進歩しており、早期発見。早期治療によって大部分の患者さんで失明の危険性を回避できるようになっています。
眼の中には、毛様体で作られる「房水」という液体が循環しています。図１に示されているように、房水はまず毛様体という組織で作られていて、虹彩と水晶体の間を通過して前房に至り、繊維柱体を経てシュレム管から排出され、眼外の血管へ流れていきます。この房水の循環によって、ほぼ一定の圧力が眼内に発生し眼球の形状が保たれます。この圧力のことを「眼圧」と呼びます。眼圧が上昇すると（眼球が硬くなると）、視神経が障害され、これを緑内障と呼びます。緑内障の治療は、薬物、レーザー、手術などいろいろな方法で行われていますが、その目的は眼圧を下げることで緑内障の進行を防ぐためのものです。
人の正常眼圧は10～20mmHg（mmHgは血圧の単位）と言われています。眼圧は、1日の間でも時刻により変動し（日内変動）、また冬季に高く、夏季には低くなりやすいことも知られています（季節変動）。しかし眼圧がこの正常範囲にあるからといって緑内障にならないとは限りません。実際に、日本人では眼圧が正常範囲であるにもかかわらず、緑内障になっている「正常眼圧緑内障」の患者さんが過半数を占めています。
緑内障とは、日本緑内障学会のガイドライン（第四版）によると、「視神経と視野に特徴的変化を有し、通常、眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である」と定義されています。つまり緑内障は、古くから、眼圧が上昇することで視神経が障害される病気として理解されてきましたが、最近の研究では、必ずしも眼圧上昇だけが原因ではないことが分かっています。しかし正常眼圧緑内障を含めたすべての緑内障において、眼圧を下降させることで、緑内障になるリスクが下がることが知られています。また緑内障になった患者さんでも、その視野が悪化する（緑内障が進行する）可能性を低くすることができます。したがって、緑内障の患者さんにとっては、眼圧を安全な範囲にコントロールしていくことが大切です。
緑内障の自覚症状としては、下記が最も一般的です。
- 見えない場所（暗点）が出現する
- 見える範囲（視野）が狭くなる
しかし多くの場合、病気の進行は緩やかなので、初期は視野障害があってもまったく自覚しないことがほとんどです。実際、自覚症状が出現してから受診される緑内障の患者さんでは、かなり視野が悪化してからということが多いです。さらに厄介なことに、緑内障の進行は常に一方通行であり、あくまでも緑内障の進行を遅らせるためのものであり、失われた機能を改善することはできません。また、急激に眼圧が著しく上昇した場合（急性緑内障発作）は、眼痛・充血・目のかすみのほか、頭痛や吐き気がひどく、内科など他科を受診して時間がたってから眼科を受診する場合があります。高眼圧が続くと急速に視野が悪化していきますので、すぐに治療を受ける必要があります。
（１）原発開放隅角緑内障（図２）
線維柱帯（せんいちゅうたい）およびその後方が目詰まりを起こし、十分に房水が流出されないために眼圧が上昇すると考えられています。隅角（ぐうかく）とは、線維柱帯を含めた房水の流出する場所で、角膜と虹彩の間を示します。つまり、この病名は、「ほかの病気のためではなく（原発）」、「隅角が開放されているのに（開放隅角）」、視神経が障害される緑内障であることを意味しています。このうち、眼圧がいわゆる正常範囲にありながら視神経が障害されるタイプの緑内障を正常眼圧緑内障といいます。正常眼圧緑内障では、視神経の血流が悪かったり、遺伝、免疫、酸化ストレスなどのいろいろな原因のために、通常では緑内障を起こさない程度の眼圧でも視神経が障害されるのではないかと考えられています。また、正常眼圧緑内障の患者さんには高齢者が多く、近視の頻度も高いことから、加齢や近視もリスク要因であると考えられています。
図２ 原発開放隅角緑内障（引用：日本眼科学会）
（２）原発閉塞隅角緑内障
原発閉塞隅角緑内障とは、「ほかの病気のためではなく（原発）」、「隅角が狭くなり（狭隅角）（図３）、ついには閉じてしまう（閉塞してしまう）（図４）ために」、房水の流出が障害され眼圧が上昇する緑内障であることを意味します。原発閉塞隅角緑内障では、急速に隅角が閉じてしまうことで、劇的で著しい眼圧上昇を来すことがあり、これを一般に急性緑内障発作と呼びます。上記のように、急性発作では、眼痛、頭痛、吐き気などの激しい自覚症状が出現します。
図３ 狭隅角（引用：日本眼科学会）
図４ 閉塞隅角
（３）続発緑内障
あらかじめ眼や全身に何らかの病気があり、それが原因で眼圧が上昇するために起こる緑内障です。開放隅角の場合もあれば、閉塞隅角の場合もあります。原因はさまざまなので、正確にその病気や状態を把握して、原因からきちんと治療していくことが重要です。
緑内障の診断や進行具合の判断には、定期的な検査が必要です。緑内障の検査は定期的に生涯にわたって続けていく必要があります。
（１）眼圧検査
眼圧を測定する器械はいくつかの種類があります。患者さんの目に器械を直接接触させて測定する器械（図５）や、患者さんの目に圧縮した空気を当てて測る機械（図６）などがあります。
-
図５ （引用：日本眼科学会） -
図６ （引用：日本眼科学会）
（２）隅角検査
主に診断のために行う検査で、点眼麻酔をしたうえで専用のコンタクトレンズを患者さんの目に置いて隅角を観察します（図７）。
（３）眼底検査
視神経の形態を観察して、その障害の程度を判定するために行う検査です。視神経の眼球の出口（視神経乳頭）には小さなくぼみがあり、緑内障ではこのくぼみが拡大し、健康診断などでは「視神経乳頭陥凹拡大（ししんけいにゅうとうかんおうかくだい）」と記載されます。
最近では、光干渉断層計（OCT）を用いて視神経乳頭や網膜の神経線維の厚みを測ることにより、緑内障をより正確に早期に診断できるようになってきました。
（４）視野検査
見える範囲を調べる検査です。特殊な機械の前に座って、小さな光が見えるか見えないかでボタンを押します。30分近くかかる面倒な検査ですが、緑内障の診断および進行を判断するために、最も重要な検査です。
緑内障は、眼圧を下げることができれば、その進行を防止したり、遅らせたりすることができる可能性のある病気です。正常眼圧緑内障でも、眼圧をさらに下げることで病気の進行を遅らせることができる可能性があります。ただ一旦障害されてしまった視神経を回復させることができません。また、どんな治療をしても進行を止められない緑内障があることは事実です。しかし、早期に緑内障を発見し治療を開始すれば、失明に至る危険性は少なくなります。治療方法としては、薬物治療・レーザー治療・手術があります。すべてのタイプの緑内障に対して同じ治療効果があるのではなく、それぞれの人に適した治療方針を決定していくことが必要です。
（１）薬物療法
多くの緑内障では、薬物療法が治療の基本となります。緑内障点眼薬は現在10種類以上あります。一種類の目薬だけで効果が少ないと判断された場合は、複数の目薬を組み合わせて処方されます。また異なる種類の緑内障薬を混ぜた合剤も販売されており、なるべく少ない点眼回数、点眼薬数で眼圧下降効果を最大限発揮できるように努力されています。点眼は1回に1滴、複数のときは5分以上空けてさすことが大切です。眼圧を下げる飲み薬もありますが、全身の副作用が強く出ることがあり、長期に内服できない場合もあります。緑内障は点眼による症状の改善を自覚できない病気です。症状が改善しないからといってやめてしまわず、長期的に根気よく続けていくことがとても重要です。
（２）レーザー治療
レーザー治療には主に二つの方法があります。一つは、虹彩（いわゆる茶目）に孔を開けて、眼内の房水の流れを変えるというもので、多くの閉塞隅角緑内障がこの方法によって治療可能です。虹彩に孔を開けるときにレーザーを使用します。もう一つは、線維柱帯に照射することで房水の排出を促進するためのレーザー治療です。一部の開放隅角緑内障に効果があります。レーザー治療の痛みは極軽度で外来で行うことができます。
（３）手術
薬物療法やレーザー治療で十分な効果が出ない場合に手術が行われます。目的はあくまで眼圧を下げて進行を遅くすることです。手術の方法には、房水を眼外（結膜下）に流す手術と、目詰まりを起こしている線維柱帯を切開して房水を排出しやすくする手術の二つがあります。これらの手術方法は症例に応じて選択されます。緑内障の手術方法は進歩してきていますが、合併症も起こる可能性があります。また術後に眼圧が再上昇し、再手術が必要となる可能性もあり、定期的な管理が必要です。